オンライン診療及び
保険外負担に関する同意について

当院では、保険外負担の料金について、その使用料、利用回数に応じた実費のご負担をお願いしています。
下記の内容について同意をいただいた上で署をお願いいたします。

オンライン診察における予約や受診等に係るシステム利用に要する費用

一回につき 1,100 円(税込)

    ※同意される場合はチェックボタンにチェックをお願いします。

    記入日時必須
    患者氏名必須
    メールアドレス必須
    代筆者氏名任意
    続柄任意